糖尿病内科
糖尿病内科｜周山医院｜山口県下関市の内科・消化器内科・糖尿病内科・乳腺外科
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糖尿病内科
糖尿病とは、血液中のブドウ糖の濃度（血糖値）が高くなることにより様々な臓器に障害をきたす病気です。血糖値が上がる原因としては、膵臓から分泌されるインスリンという血糖値を下げるホルモンの分泌が減ったり、その働きが悪くなったりすることです。
1型糖尿病はインスリンを分泌する膵臓の細胞に対する自己免疫によって細胞が破壊され、インスリンの分泌量が極端に少なくなる疾患です。生涯のインスリンの調整が必要になります。
2型糖尿病は、はじめは無症状で健康診断や血液検査で異常が認められるのみですが、進行すると血管がダメージを受け、神経障害、網膜症、腎症、心筋梗塞、脳梗塞、四肢末端の壊疽など様々な合併症を引きおこします。神経障害により痛みを感じにくくなり、特に、足の趾の感染症や外傷に気づかず放置して、足を切断しなければならなくなるような状態に至ることもあります。
糖尿病の予防や進行を遅らせるために糖質を抑えた食事、運動などの生活習慣を見直しと適切な糖尿病の治療が必要になります。
血糖値は食事の前後や時間帯などによって大きく変動します。そこで安定した血糖値の状態を表す指標として、現在、広く使われているのがHbA1cです。過去1～2か月の平均血糖値を反映し、糖尿病の合併症予防のための血糖コントロールの管理に有効とされています。
①〜③のそれぞれを血糖値の糖尿病型、④をHbA1cの糖尿病型とよびます。1回の検査で血糖値、HbA1cが同時に糖尿病型であれば、糖尿病と診断します。血糖値が糖尿病型であった場合、別の日に行った検査で血糖値またはHbA1cが糖尿病型であれば、糖尿病と診断します。
また、血糖値が糖尿病型で、典型的症状（口喝、多飲、多尿、体重減少）または糖尿病性網膜症がある場合も糖尿病と診断します。
HbA1C測定：当院では血糖測定のみでなく、当日に結果のでるHbA1Cの測定が可能です。血液検査を行ってから10分から15分でHbA1Cの結果をお伝えすることが可能で、結果により患者様にあった治療を提案いたします。
FreeStyleリブレ：インスリンを使用している方にとって自己血糖測定が必要になることが多く、ご自宅で血糖測定を行う場合には指先穿刺をご自身で行ってから血糖を測定することが主流でした。
数年前から持続的な血糖測定器装置としてFreeStyleリブレがインスリン使用している方に対して保険適応となっています。体にセンサーを装着して持続的に血糖を図ることができ、従来の指先穿刺よりも痛みが少なく頻回に血糖測定が可能となります。
糖尿病では高血糖状態が慢性的に続くことにより、血管が傷つけられます。特に、細い血管（毛細血管）は影響を受けやすく、毛細血管が集中する網膜、腎臓、神経に障害が現れます。これが三大合併症（細小血管障害）といわれる糖尿病網膜症、糖尿病腎症、糖尿病神経障害です。
これらの合併症は糖尿病と診断されたときから進行し、糖尿病のコントロールが不良であれば5～10年くらいで出現すると考えられています。また、高血糖の状態は毛細血管だけではなく、太い血管にも影響を与え、大血管障害と呼ばれる脳梗塞や心筋梗塞など、命にかかわる重大な病気を引きおこします。
高血糖の状態を放置しておくと、失明、透析、手足の壊疽（えそ）などを引きおこす可能性もあります。合併症の発症を予防するためには、年齢に応じた適切な糖尿病治療を行う必要があります。
初期から自覚症状なく進行します。網膜の毛細血管が傷つき視力低下や出血をおこし、最終的に失明に至ることもあります。糖尿病網膜症は日本人の失明原因の第2位です。
糖尿病と診断されたら、自覚症状がなくても定期的に眼底検査を受け、良好な血糖コントロールを継続的に行っていくことが大切です。
腎臓には糸球体という毛細血管のかたまりがあり、血液をろ過しています。高血糖状態が持続すると糸球体が傷つき、アルブミンというたんぱくが尿中に漏れ出てきます。
尿中にアルブミンが漏れ出ている状態は、単に腎臓が悪くなっているというだけではなく、全身の血管が傷ついていることを示しており、脳梗塞や心筋梗塞といった血管疾患を発症リスクが高まっていることを示唆しています。初期には、尿中アルブミンは、一般の尿検査では検出することができず、尿中アルブミンを測定してはじめて検出されます。
この段階で糖尿病の治療をしっかりすることにより、尿中のアルブミン量は改善させることができます。進行すると一般の検査で尿たんぱく陽性になってしまいます。この段階では、頑張って血糖コントロールを良くしても腎臓の働きをよくすることが難しくなります。最終的には腎不全となり、人工透析が必要な状態になります。日本の人工透析の原因は、糖尿病腎症が最も多く、現在も増加し続けています。手遅れにならないよう、早めに血糖コントロールを改善し、定期的な尿検査を行っていくことが大切です。
糖尿病は末梢神経にもダメージを与えます。症状としては、手足がしびれたり、痛みの感覚が鈍くなったりします（けがや火傷の痛みに気づかないなど）。足のちょっとした傷や水虫が原因となって足が化膿し、蜂窩織炎という重症の感染症をおこします。また、足の血流が途絶えて趾（足のゆび）の組織が死んだ状態である壊疽になりやすくなります。
蜂窩織炎や壊疽は、ひどい場合には足の切断を余儀なくされます。また、自律神経障害のため、起立性低血圧や男性ではインポテンス（勃起障害）となります。心筋梗塞を発症しても痛みを感じないため、めまいや吐き気といった心筋梗塞とは関係なさそうな症状を呈するため、発見が遅れて命にかかわることがあります。
脳梗塞、心筋梗塞、脳卒中、皮膚病、感染症、閉塞性動脈硬化症、歯周病なども合併症として挙げられます。
日本高血圧学会では上の血圧である収縮期血圧（心臓が収縮したときの血圧）が140mmHg以上、または下の血圧である拡張期血圧（拡張したときの血圧）が90mmHg以上を高血圧としています。
糖尿病のない方では、家庭血圧を135未満/85未満になるようにコントロールしますが、糖尿病の患者様では、125未満/75未満となるようにコントロールする必要があります。
糖尿病に加えて血圧が高い状態は血管に負担をかけ、脳梗塞や心筋梗塞といった血管疾患の発症リスクを高めてしまうため、目標とする基準値が低めに設定されています。また、糖尿病のない高血圧症の患者様では、生活習慣の改善を第一に行い、血圧低下がみられない場合に薬物療法を行いますが、糖尿病の患者様では、早速、薬物療法を開始します。
脂質異常症も動脈硬化を招き、血管疾患の原因となりますが、糖尿病の患者様では、そのリスクがさらに上がります。
心筋梗塞や狭心症（冠動脈疾患）のない糖尿病の患者様では、LDLコレステロールは120mg/dL未満、中性脂肪は150mg/dL未満に抑え、HDLコレステロールは40mg/dL以上を目標にします。
冠動脈疾患のある患者様では、さらに、目標値を引き下げで厳しくします。
1型糖尿病ではインスリンの必要量が不足しているため、インスリン注射によって補う治療が中心となります。2型糖尿病では合併症の発症・進行を予防するための血糖コントロールが基本となり、食事療法、運動療法、薬物療法の三つが柱となります。
糖尿病において食事療法は治療の根幹となります。糖質（炭水化物）、たんぱく質、脂質の三大栄養素をバランスよく摂ることや、ビタミン、ミネラルなどを欠かさず摂取することが大切です。具体的には「糖尿病食事療法のための食品交換表」（日本糖尿病学会）という表を利用し栄養バランスの良い食事を摂ります。
2型糖尿病の場合、厳格に食事療法を行えばそれだけで血糖コントロールができる可能性があります。医療機関で医師や栄養士から指導を受けたり、講習会に参加したりして、栄養バランスのとれた食事の仕方を覚えるようにしましょう。
運動により筋肉でブドウ糖の利用が増えて血糖値が低下します。また、インスリン感受性が高まり、血糖コントロールがしやすくなります。運動療法としてはウォーキングや自転車、スイミング、ジョギングなどの有酸素運動を週に3回以上、合計週150分以上行います。
有酸素運動に加えて、腹筋、ダンベル、腕立て伏せ、スクワットなどのレジスタンス運動を併用すると効果的です。ただし、血糖コントロールが悪い方、網膜症、腎症、神経障害のある方は、病状によっては運動療法により悪化する場合がありますので、医師の指示に従ってください。
2〜3か月ほど食事療法と運動療法を続けても、血糖のコントロールが改善しない場合には薬物療法を検討します。経口血糖降下薬を用いる内服療法と、インスリンやGLP-1受容体作動薬を注射で補充する自己注射療法の2つがあります。
近年、糖尿病治療薬は大きく進歩しており、多数の薬剤があります。どの薬物をいつから開始するかは、患者様の糖尿病のタイプや合併症の進行程度などによって、総合的に判断して決めていきます。